十難至十八難

提要：本難舉心與小腸爲例，論述五臟五腑之邪互相干犯所出現十種不同的脈象變化。凡在本臟脈位見他臟之脈象爲邪干本臟或邪干與本臟相爲表裏之腑。脈象甚者爲臟邪干臟，脈象微者爲腑邪干腑。

十難曰：一脈爲十變者，何謂也？

然，五邪剛柔相逢〔1〕之意也。假令心脈急〔2〕甚者，肝邪干〔3〕心也；心脈微急者，膽邪干小腸也。心脈大甚者，心邪自干心也；心脈微大者、小腸邪自干小腸也。心脈緩甚者，脾邪干心也；心脈微緩者，胃邪干小腸也。心脈濇甚者，肺邪干心也；心脈微濇者，大腸邪干小腸也。心脈沉甚者，腎邪干心也；心脈微沉者，膀胱邪干小腸也。五藏各有剛柔邪，故令一脈輒變爲十也。

〔1〕 五邪剛柔相逢　五邪指臟腑失調之病氣。滑夀云：謂五臟五腑之氣失其正而爲邪者也。剛柔指臟腑。腑屬陽爲剛、臟屬隂爲柔。相逢即下文相干之意。虞庶曰：於本位見他脈。故曰相逢，干也。

〔2〕 急　弦緊的脈象，是肝膽的本脈。

〔3〕 干　侵犯。《説文干部》：干，犯也。

按語：一、本難在五臟脈象定位及定形的基礎上，進一步提出由於臟腑之間病變的相互影響而出現的十種變化。並列舉心脈爲例以説明之，餘者可依次類推。其中提示了五臟邪相干者，其脈象甚，五腑邪相干者，其脈象微。實際上，臟腑病相互影響及傳變的關係，甚爲複雜，其脈象的變化亦非常繁多。必須脈證互參，客觀分析，不可拘泥。

二、關於五臟脈位問題。五難以切脈時用力輕重作脈位深淺分部。十八難以寸關尺三部分部。查本難有心脈沉甚，如果按五難的浮沉分部法就難以理解了。因此，此處當以寸關尺分部爲是。

三、關於五臟脈象問題，本經有多處談及，内容大同小異。兹將本經中有關五臟脈象，列表如下：

續表

十一難

提要：本難指出脈動出現歇止的原因，是由於臟氣竭盡之故。根據四難呼出心與肺，吸入腎與肝，和隂吸陽呼的理論，説明最先竭盡的當爲腎氣。

十一難曰：經言脈不滿五十動而一止，一藏無氣者，何藏也？

然，人吸者隨隂入，呼者因陽出〔1〕。今吸不能至腎，至肝而還，故知一藏無氣者，腎氣先盡也。

〔1〕 吸者随隂入，呼者因陽出　與四難呼出心與肺，吸入腎與肝同義。肝腎在下，爲隂，故隨隂入，心肺在上，爲陽，故因陽出。

按語：一、臨床中歇止脈的出現，其病機有多種情況，應結合臨床見證，加以具體分析，不能僅憑幾動一代，即斷爲何臟無氣或腎氣先盡。

二、四難云：呼出心與肺，吸入腎與肝。本難以吸者隨隂入今吸不至腎，至肝而還，從而判知一臟無氣者，腎氣先盡也，説明病者於脈不滿五十動而一止的同時，兼有吸氣短淺的症候，這是一個值得注意的問題。八難曰腎間動氣爲呼吸之門，是呼吸雖爲肺所主，而氣之本則在於腎。脈因氣動，今吸氣不及腎，不滿五十動而止，故知腎氣先盡。張介賓云：凡病將危者，必氣促如喘，僅呼吸於胸中數寸之間，蓋其真隂絶於下，孤陽浮於上，此氣短之極也。醫於此際而尚欲平之散之，未有不隨撲而滅者，良可哀也。夫人之生死由乎氣，氣之聚散由乎隂，殘喘得以尚延者，賴一線之氣未絶耳，此臟氣之不可不察也。（見《類經》卷五第四注）張氏之言，頗有參考價值。

十二難

提要：本難討論治問題。指出對五臟脈象所反映的虚證與實證，錯地應用絶陽補隂，絶隂補陽的治法，由此而導致病人死亡者，是醫者犯了實實虚虚，瀉不足益有餘的原則性錯。

十二難曰：經言五藏脈已絶於内〔1〕，用鍼者反實〔2〕其外；五藏脈已絶於外，用鍼者反實其内。内外之絶，何以别之？

然，五藏脈已絶於内者，腎肝氣已絶於内也，而醫反補其心肺。五藏脈已絶於外者，其心肺氣〔3〕已絶於外也，而醫反補其腎肝。陽絶補隂，隂絶補陽〔4〕，是謂實實虚虚〔5〕，損不足益有餘，如此死者，醫殺之耳。

〔1〕 五藏脈已絶於内 絶，乏也。《吕氏春秋季春》：振乏絶高誘注：行而無資曰乏，居而無食曰絶。在此引伸爲微弱之甚。由於五臟之氣虚損已極，反映爲脈象極爲微弱，指端難以感覺到，稱之爲脈絶不至。内指脈的深層，爲肝氣與腎氣所行之部；下文的絶於外之外，指脈的淺層，是心氣與肺氣所行之部。（見五難）絶於内爲重按不得，絶於外爲輕按不得。

〔2〕 實　動詞，充實之意。《禮記表記》：遂其辭，則實以君子之德。疏：實，猶充也。在此引伸爲補。《靈樞熱病》：實其隂以補其不足者。

〔3〕 心肺氣　氣原作脈，蒙上五藏脈而。今改。與上文腎肝氣相合。

〔4〕 陽絶補隂，隂絶補陽　陽爲外，指心與肺；隂爲内，指腎與肝。

〔5〕 實實虚虚　實實，前一實字爲動詞，指用補法；後一實字爲名詞，指實證。虚虚，與實實相對，前一　虚字爲動詞，指瀉法；後一虚字爲名詞，指虚證。

按語：關於五臟之氣絶於内、絶於外的治問題，《靈樞九針十二原》亦有論述，可參閲。

關於實實虚虚，損不足，益有餘。句參閲本書八十一難。

十三難

提要：本難討論了脈診與色診、尺膚診以及聞診、問診等診法應當相應參照的問題。指出如有不相應的情況出現，根據五行所屬，相生者生，相勝者死。最後舉肝病之色脈不相應者爲例，以具體説明見何種脈爲相生，何種脈爲相勝。

十三難曰：經言見其色而不得其脈，反得相勝之脈〔1〕者，即死；得相生之脈〔1〕者，病即自已〔2〕。色之與脈，當參相應，爲之奈何？

然，五藏有五色〔3〕，皆見於面，亦當與寸口、尺内〔4〕相應。假令色青，其脈當弦而急；色赤，其脈浮大而散；色黄，其脈中緩而大；色白，其脈浮濇而短；色黑，其脈沉濡〔5〕而滑。此所謂色之與脈〔6〕，當參相應也。

脈數，尺之皮膚亦數〔7〕；脈急，尺之皮膚亦急；脈緩，尺之皮膚亦緩；脈濇，尺之皮膚亦濇；脈滑，尺之皮膚亦滑。

五藏各有聲色臭〔8〕味，當與寸口、尺内相應。其不相〔9〕應者，病也。假令色青，其脈浮濇而短，若〔10〕大而緩，爲相勝；浮大而散，若〔10〕小而滑，爲相生也。

經言知一〔11〕爲下工，知二〔11〕爲中工，知三〔11〕爲上工，上工者十全〔12〕九，中工者十全八，下工者十全六，此之謂也。

〔1〕 相勝之脈、相生之脈 言根據五臟及色、脈的五行所屬，分析其相克相生關係。如肝色青，得心脈爲木生火，得腎脈爲水生木，兩者均爲相生之脈。得肺脈爲金克木，得脾脈爲木克土，均是相勝之脈。餘類推。

〔2〕 自已　自愈也。《廣雅釋詁一下》：已，癒也。

〔3〕 有五色　《史記扁鵲倉公列傳》正義引《八十一難》有下無五字。

〔4〕 尺内　指前臂内側從腕横紋至肘横紋的皮膚。亦稱尺膚。

〔5〕 濡　《佚存》本作濇。

〔6〕 色之與脈　色上原有五字，蒙上五藏有五色而衍。律以上文問句色之與脈當參相應可證。今删。

〔7〕 脈數尺之皮膚亦數　徐大椿曰：《靈樞》謂，調其脈之緩急大小滑澀，而病變定矣今去大小而易數字。數者，一息六七至之謂，若皮膚則如何能數？此必傳寫之，不然，則文義且難通矣。丁德用曰：數即心也，所以臂内皮膚熱也。丁氏將數字釋爲熱，於醫理言尚通，姑從之。

〔8〕 臭　《廣韻宥韻》：臭，凡氣之總名。在此言鼻竅感知之氣味。《禮記月令》：其臭羶。孔穎達疏：正義曰：通於鼻者謂之臭。《書經盤庚》孔疏：古者香氣穢氣皆名爲臭。

〔9〕 相　《本義》、《集覽》本并無。

〔10〕 若　或也。《周禮地官稍人》：若有會同師田行役之事。賈公彦疏：或有或無云若，爲不定之辭也。

〔11〕 知一、知二、知三　指色、脈、尺膚三種診法。能掌握其中一種爲知一，二種爲知二，三種爲知三。

〔12〕 全　《説文通訓定聲乾部》：全字亦作痊。全爲痊之古字，愈也。《周禮天官醫師》：十全爲上。鄭玄注：全，猶愈也。

按語：本難指出診察疾病應對病人的面色、脈象、尺部皮膚，以及聲、臭、味等各方面的表現，進行綜合參照，辨證分析，以判斷預後，這是診斷疾病的一項重要原則。但文中所舉具體内容及例子，只能領會其精神，不可機械地搬用。

十四難

提要：本難主要討論二個問題：一、脈的遲數至數所主病證及其預後。以一息四至曰平，增者爲至脈，減者爲損脈。損脈的病有輕重程度不同，反映在皮毛、血脈、肌肉、筋骨等機體各個層次出現虚減、痿弱的症候。可根據五臟所屬，進行調治。二、提出脈有根本，人有元氣，突出尺部脈的重要性。

十四難曰：脈有損至〔1〕，何謂也？

然，至之脈，一呼再至曰平，三至曰離經〔2〕，四至曰奪精〔3〕，五至曰困〔4〕，六至曰命絶，此至之脈〔5〕。何謂損？一呼一至曰離經，二呼一至曰奪精，三呼一至曰困〔4〕，四呼一至曰命絶，此謂〔6〕損之脈也。至脈從下上〔7〕，損脈從上下〔7〕也。

損脈之爲病奈何？

然，一損損於皮毛，皮聚〔8〕而毛落；二損損於血脈，血脈虚少〔9〕，不能榮於五藏六府〔10〕也；三損損於肌肉，肌肉消瘦，飲食不爲肌膚〔11〕；四損損於筋，筋緩不能自收持〔12〕；五損損於骨，骨痿不能起於床。反此者，至脈之病也〔13〕。從上下者，骨痿不能起於床者死；從下上者，皮聚而毛落者死。

治損之法奈何？

然，損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛；損其脾者，調其飲食，適其寒温；損其肝者，緩其中〔14〕；損其腎者，益其精〔15〕。此治損〔16〕之法也。

〔1〕 損至　損有減少之意。《廣雅釋詁二下》：損，減也。在此指脈搏次數較正常人減少。至，衆多。《孟子滕文公下》而禽獸至趙岐注：至，衆也。在此指脈搏次數較正常人增多。

〔2〕 離經　離開常道、常法，經，常也。《左傳襄公二十一年傳》禮之經也疏：經，訓常也，法也。滑夀曰：離經者，離其經常之度也。

〔3〕 奪精　《素問通評虚實論》：精氣奪則虚。王冰注：奪謂精氣減少如奪去也。

〔4〕 困　原作死。《太平聖惠方》卷一辨損至脈法作困。按，作困爲是，本難後文一呼五至，一吸五至，其人當困雖困可治可證。據改。困，猶危也。王充《論衡解除》：病人困篤，言病情危篤。

〔5〕 此至之脈　至原作死。《句解》、《本義》本、《脈經》卷四第五、《千金翼》卷二十五第七等并作至。按，作至爲是。與下文損之脈相對應。今據改。《本義》、《千金翼》脈下并有也字，與下文損之脈也相對應。

〔6〕 謂　《句解》、《本義》本、《脈經》并無。

〔7〕 下上、上下　下上言病自下向上傳變。即症狀出現程序由骨筋肌肉血脈皮毛。上下言病自上向下傳變。即症狀出現程序由皮毛血脈肌肉筋骨。

〔8〕 皮聚　聚，收縮之義。《玉篇部》：聚，歛也。徐大椿《難經經釋》：皮聚者，枯而縮也。皮聚則皮膚表面呈褶狀。如老年人多見之。由於皮膚缺少彈性，鬆弛枯憔所致。

〔9〕 虚少　《玉函經》崔嘉彦注引《難經》無少字。

〔10〕 五藏六府　《千金翼》卷二十五第七五藏下無六府二字。

〔11〕 飲食不爲肌膚　《本義》《集覽》本不下并有能字。《聖濟總録》卷八九虚勞贏瘦卷一八五補益總論引《黄帝難經》、《普濟方》卷一二二引《難經》并同本難。

〔12〕 不能自收持　收持，用手取物執物也。《廣雅釋詁》：收，取也。《素問皮部論》名曰樞持王冰注：持，謂執持。在此引伸爲肢體的動作。不能自收持當是筋弛縱，運動功能減退或喪失。

〔13〕 至脈之病也　原作至於收病也。文義難通，與上文損脈相對應者，當爲至脈。今據《句解》改。

〔14〕 緩其中 緩，是治法，使其緩和也。吕廣曰：肝主怒，其氣急，故以針藥以緩其中。如《素問藏氣法時論》：肝苦急，急食甘以緩之。

〔15〕 益其精　《脈經》卷四第五、《千金翼》卷二十五第七精下并有氣字。

〔16〕 治損　《句解》本作損至。

脈有一呼再至，一吸再至；有一呼三至，一吸三至；有一呼四至，一吸四至；有一呼五至，一吸五至；有一呼六至，一吸六至；有一呼一至，一吸一至；有再呼一至，再吸一至；有呼吸再，至〔1〕。脈來如此，何以别知其病也？

然，脈來一呼再至，一吸再至，不大不小曰平。一呼三至，一吸三至，爲適得病，前大後小〔2〕，即頭痛、目眩；前小後大〔2〕，即胸滿短氣。一呼四至，一吸四至，病欲甚，脈洪大者，苦煩滿；沉細者，腹中痛〔3〕；滑者傷熱；濇者中霧露。一呼五至，一吸五至，其人當困，沉細夜加，浮大晝加，不大不小，雖困可治，其有大小者，爲難治。一呼六至，一吸六至，爲死脈也〔4〕，沉細夜死，浮大晝死。一呼一至，一吸一至，名曰損，人雖能行，猶當着床〔5〕。所以然者，血氣皆不足故也。再呼一至〔6〕，呼吸再，至〔7〕，名曰無魂〔8〕，無魂者當死也，人雖能行〔9〕，名曰行尸〔10〕。

〔1〕 有呼吸再，至　滑夀曰：其曰呼吸再至，即一呼一至，一吸一至之謂。疑衍文也。《難經集解》云：張千里曰：呼吸再至四字，伯仁以爲與上文再呼一至，再吸一至，重出。不知此四字當讀再字句，至字自爲句。蓋謂再呼再吸，脈方一至，並非重衍。（見光緒十三年《桐鄉縣志》卷二十四臧夀恭《張夢廬先生别傳》）。按上下文義，此説有理，今加標點句讀。再呼再吸一至，即二息一至。

〔2〕 前大後小，前小後大　前後指寸口脈的關前關後。關前爲寸，關後爲尺。

〔3〕 腹中痛　腹原作胸。《濯纓》本、《句解》、《本義》、《集覽》本并作腹。虞庶注：病在三隂，隂主於内，故腹中病也。是虞注所據本亦作腹。據改。

〔4〕 爲死脈也　《脈經》卷四第五引爲下有十字。

〔5〕 猶當着床　《脈經》校注：猶當一作獨未。着床，卧床不起。

〔6〕 再呼一至　《本義》、《集覽》本、《脈經》至下并有再吸一至四字。再呼一至即一呼一吸脈一至。

〔7〕 呼吸再，至　《集覽》本、《脈經》并無。滑夀云：此四字見前衍文。參閲注〔1〕。

〔8〕 無魂　指嚴重的失神狀態。《靈樞本神》：魂傷則狂忘不精。

〔9〕 行　動也。《易乾傳》天行健孔達疏：行者，運動之稱。

〔10〕 行尸　病人已至瀕死階段，雖尚稍能活動，而意識盡失，根本已絶，猶似行尸。

上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死。上部無脈，下部有脈，雖困無能爲害〔1〕也。所以然者，譬如人之有尺〔2〕，樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生，脈〔3〕有根本，人有元氣〔4〕，故知不死。

〔1〕 無能爲害　《脈經》卷四第一作無所苦。

〔2〕 譬如人之有尺　《集覽》本譬如與人之有尺互倒，義較勝。《普濟方》第三册引唐杜光庭《廣成先生玉函經》尺下有脈字。

〔3〕 脈　《脈經》卷四第一作木。

〔4〕 元氣　亦稱原氣。《春秋繁露天地之行》云：一國之君，其猶一體之心也布恩施惠，若元氣之流於皮毛腠理也。百姓皆得其所，若流血氣和平，形體無苦也。又同書《王道》云：王者，人之始也。王正，則元氣和順。元氣由精血所化，藉三焦之氣爲之别使，而通達全身。元氣系於命門，爲人體生氣之原。參閲第八難、三十六難、三十八難及六十六難。

按語：原文有治損之法而無治至之法。分析文義，第一段損脈與至脈，雖有遲數之分，而曰離經，曰奪精，曰困，曰命絶等，兩者都相同，所異者在於至脈從下而上，損脈從上而下，即病證的發展，損脈自皮毛起，至骨而死；至脈自骨起，至皮毛而死。皮毛、血脈、肌肉、筋、骨，各爲五臟所主，故治五臟損之法，亦即治五臟至之法。徐大椿曰：言治損而不言治至者，蓋損至之脈，雖有從上下，從下上之殊，而五者之病狀則一，故言治損，而治至之法亦備矣。文中五種治損之法，對臨床治療有一定指導價值。

十五難

提要：本難討論脈象受四時變化的影響而與之相應的問題。提出四時的正常脈象爲春弦、夏鈎、秋毛、冬石。在此基礎上進一步運用各種比喻，以描述四時太過與不及的病脈和死脈的脈象形態，並據以診斷疾病的預後吉凶，强調四時脈均以胃氣爲本，突出了胃氣的重要性。

十五難曰：經言春脈弦，夏脈鈎，秋脈毛，冬脈石，是王脈耶？將病脈也。

然，弦、鈎、毛、石者，四時之脈也。

春脈弦者，肝〔1〕東方木也，萬物始生〔2〕，未有枝葉。故其脈之來，濡弱而長，故曰弦。

夏脈鈎者，心〔1〕南方火也，萬物之所盛〔3〕，垂枝布葉，皆下曲如鈎。故其脈之來疾去遲〔4〕，故曰鈎。

秋脈毛者，肺〔1〕西方金也，萬物之所終〔2〕，草木華葉，皆秋而落，其枝獨在，若毫毛也。故其脈之來，輕虚以浮，故曰毛。

冬脈石者，腎〔1〕北方水也，萬物之所藏也，盛〔5〕冬之時，水凝如石，故其脈之來，沉濡而滑，故曰石。

此四時之脈也。

〔1〕 肝心肺腎　《素問玉機真藏論》新校正引越人云無此四字。

〔2〕 萬物始生、萬物之所終　春季草木萌生，故曰萬物始生。秋季成實，故曰萬物之所終。《素問天元紀大論》曰：金木者，生成之終始也。王冰注：木主發生應春，春爲生化之始。金主收斂應秋，秋爲成實之終。

〔3〕 盛　《本義》、《集覽》本并作茂。

〔4〕 來疾去遲　來去指脈的來去。言脈的每次搏動過程中，脈波由起始至高峰爲來，由高峰至終了爲去。

〔5〕 盛　《集覽》本作極。

如有變奈何？

然，春脈弦，反者爲病。

何謂反？

然，其氣來實强，是謂太過，病在外；氣來虚微，是謂不及，病在内。氣來厭厭聶聶〔1〕，如循〔2〕榆葉曰平；益實而滑，如循長竿〔3〕曰病；急而勁益强，如新張弓弦曰死。春脈微弦曰平，弦多胃氣〔4〕少曰病，但弦無胃氣曰死，春以胃氣爲本。

夏脈鈎，反者爲病，何謂反？

然，其氣來實强，是謂太過，病在外；氣來虚微，是謂不及，病在内。其脉來累累如環〔5〕，如循琅玕〔6〕曰平；來而益數，如鷄舉足〔7〕者曰病；前曲後居，如操帶鈎〔8〕曰死。夏脈微鈎曰平，鈎多胃氣少曰病，但鈎無胃氣曰死，夏以胃氣爲本。

秋脈毛〔9〕，反者爲病，何謂反？

然，其〔10〕氣來實强，是謂太過，病在外；氣來虚微，是謂不及，病在内。其脈來藹藹如車蓋〔11〕，按之益大曰平；不上不下，如循鷄羽〔12〕曰病；按之消索，如風吹毛〔13〕曰死。秋脈微毛爲平，毛多胃氣少曰病，但毛無胃氣曰死，秋以胃氣爲本。

冬脈石，反者爲病，何謂反？

然，其氣來實强，是謂太過，病在外；氣來虚微，是謂不及，病在内。脈來上大下兑〔14〕，濡滑如雀之喙〔15〕曰平；啄啄連屬，其中微曲〔16〕曰病；來如解索，去如彈石〔17〕曰死。冬脈微石曰平，石多胃氣少曰病，但石無胃氣曰死，冬以胃氣爲本。

胃者，水穀之海也，主禀，四時故〔18〕皆以胃氣爲本。是謂四時之變，病、死、生之要會〔19〕也。

脾者中州也，其平和〔20〕不可得見，衰乃見耳。來如雀之啄〔21〕，如水之下漏〔22〕，是脾之衰見也。

〔1〕 厭厭聶聶（zh摺）　厭厭軟弱貌，聶聶柔和貌。形容輕柔和緩之脈象。吕廣注：其脈之來，如春風吹榆葉，軟弱而調。

〔2〕 循　撫摩之意。《漢書李陵傳》：即目視陵而數數自循其刀環。顔師古注：循，謂摩順也。

〔3〕 益實而滑，如循長竿　《素問平人氣象論》益作盈，下文來而益數之益同。如循長竿形容弦滑而直之脈象。

〔4〕 胃氣　反映爲脾胃功能的元氣，稱爲胃氣，全身及五臟皆禀氣於胃。參閲按語。

〔5〕 累累如環　累累，連續不斷。累本作纍，《漢書五行志下之下》集注：纍纍，不絶之貌。累累如環形容脈來連續不斷，如玉環滾動。

〔6〕 琅玕　美石如玉。《書禹貢》：厥貢惟球、琳、琅玕。孔傳：石而似玉。疏引《爾雅釋地》：石而似珠。

〔7〕 來而益數，如鷄舉足　鷄舉足的動作較踐地時爲速疾，以喻較促而欠緩和的脈象。

〔8〕 前曲後居，如操帶鈎　《諸病源候論心病候》居作倨。按居爲倨之借字，强勁而微曲如鋸。《爾雅釋畜》：駮，如馬，倨牙，食虎豹。邢疏：其牙倨曲而食虎豹也。又郝疏引《易説卦乾》孔疏云：倨牙如鋸。前後指脈的來去。見前段注〔4〕。操，執也。兩句形容脈來時曲屈，去時强勁而微曲，如執帶鈎狀。

〔9〕 秋脈毛　脈下原有微字。涉下秋脈微毛曰平而衍。律以上下文例，並據《句解》、《本義》、《集覽》本等删。

〔10〕 其　原脱，據《句解》、《本義》、《集覽》本及上下文例補。

〔11〕 藹藹（ǎi矮）如車蓋 《廣雅釋訓》：藹藹，盛也。車蓋古代帝王貴族車上的傘蓬，亦稱華蓋。《漢書王莽傳》：莽乃造華蓋九重，高八丈一尺，金瑵羽葆。在此形容浮大而輕盈之脈象。

〔12〕 不上不下，如循鷄羽　形容脈象輕按不顯，重按不明，如鷄羽之中央稍堅，兩旁虚弱。《素問平人氣象論》王冰注：謂中央堅而兩傍虚。

〔13〕 按之消索，如風吹毛　《本義》、《集覽》本消并作蕭。按消蕭聲同而通。消索，雙聲連語，或作蕭索、蕭散、消散。《素問示從容論》：形氣消索也。王冰注：消索，形氣散索盡也。在此形容脈象有飄忽浮散之象，與上文按之益大者相反。

〔14〕 上大下兑　上下指脈的淺部深部。兑同鋭，《集注音釋》：兑，音鋭，尖也。《荀子議兵》：兑則若莫邪之利鋒。上大下兑即輕按脈形寬大，重按細小之脈象。

〔15〕 濡滑如雀之喙（hu會） 喙原作啄。《句解》作喙。吕廣注曰：雀喙，謂本大末兑也。是吕廣所據本作喙。又《集注音釋》：喙，許穢切。《素問平人氣象論》林校引亦作喙。作喙爲是，據改。《説文口部》：喙，口也。此處指鳥類之嘴。《戰國策燕策》：蚌方曝而鷸啄其肉，蚌合而拑其喙。

〔16〕 啄啄連屬，其中微曲　啄啄連屬如鳥雀啄食，形容脈象短促搏指。微曲謂微有鈎象之脈。

〔17〕 來如解索，去如彈石　解，解開。《禮記月令》：東風解凍。索，繩索。《書五子之歌》：懔乎若朽索之取六馬。來如解索形容脈來散亂之象。去如彈石形容脈去時急促而堅硬搏指之脈象。

〔18〕 主禀，四時故　《本義》無故字，四時連下讀。張夀頤曰：主禀二字作一句讀。舊注各家皆連下四時爲句，則不成句，抑亦不可解。今於禀下斷句。四時故連下讀，釋爲故四時。古有此句例。《素問四氣調神大論》：萬物命故不施王冰注故萬物之命，無禀而生。禀爲稟之俗字。《左傳昭公二十六年》：先王所稟於天地杜注：稟，受也。

〔19〕 要會　《周禮小宰》：八日聽出入以要會司農注：要會，計最之簿書，月計曰要，歲計曰會。在此引伸爲要點關鍵。

〔20〕 和　《太平聖惠方》卷一《診四時脈及太過不及法》作善。

〔21〕 如雀之啄　形容脈來堅鋭而斷續不匀。後世稱雀啄脈。

〔22〕 如水之下漏　如房屋漏水。《素問平人氣象論》王冰注：屋漏謂時動復住。形容脈來時斷時續，乍疏乍數。後世稱屋漏脈。

按語：四季脈均以胃氣爲本。從本難對四季五臟的平脈、病脈和死脈所描述的脈象，進行比較分析，可以悟出胃氣脈當爲從容和柔、均匀流利、有神有根之象。如《素問玉機真藏論》云：脈弱以滑，是有胃氣。《靈樞終始》云：穀氣來也徐而和。不論何種脈象，凡兼有胃氣脈象者，均爲佳兆。脈少胃氣則病，脈無胃氣則死。

十六難

提要：本難討論五臟病變的診斷問題。除脈診外，還必須通過望診、問診及切按腹部等，結合體表體内所見各種證候，才能作出比較確切的診斷。在脈與證兩者之中，突出了證的重要性。

十六難曰：脈有三部九候〔1〕，有隂陽，有輕重，有六十首〔2〕，一脈變爲四時〔3〕離聖久遠，各自〔4〕是其法，何以别之？

然，是〔5〕其病有内外證。

其病爲之奈何？

然，假令得肝脈〔6〕，其外證：善〔7〕，面青，善怒；其内證：齊左有動氣〔8〕，按之牢若痛〔9〕；其病：四肢滿〔10〕，閉癃〔11〕，溲便〔12〕難，轉筋。有是者肝也，無是者非也。

假令得心脈〔6〕，其外證：面赤、口乾，喜笑；其内證：齊上有動氣，按之牢若痛；其病：煩心、心痛，掌中熱而啘〔13〕。有是者心也，無是者非也。

假令得脾脈〔6〕，其外證：面黄，善噫〔14〕，善思〔15〕，善味〔16〕；其内證：當齊〔17〕有動氣，按之牢若痛；其病：腹脹滿，食不消，體重，節痛，怠墮，嗜卧，四肢不收。有是者脾也，無是者非也。

假令得肺脈〔6〕，其外證：面白，善嚏，悲愁不樂，欲哭；其内證：齊右有動氣，按之牢若痛；其病：喘欬，洒淅〔18〕寒熱。有是者肺也，無是者非也。

假令得腎脈〔6〕，其外證：面黑，善恐，善欠〔19〕；其内證：齊下有動氣，按之牢若痛；其病：逆氣，少〔20〕腹急痛，泄如〔21〕下重，足脛寒而逆。有是者腎也，無是者非也。

〔1〕 三部九候　三部指寸、關、尺。九候，寸關尺每部都有浮、中、沉三候，共爲九候（參閲第十八難）。另《素問三部九候論》所論三部九候，是以人體頭部、手部、足部作爲上中下三部，每一部的診脈部位又分爲天、地、人三候，共九候。與本難不同。

〔2〕 六十首　《集覽》本首作日。六十首爲古代診法，今已失傳。吕廣注：言三部是一法，九候是一法，隂陽是一法，六十首是一法。《素問方盛衰論》王冰注：奇恒勢六十首，今世不傳。

〔3〕 一脈變爲四時　按文義此上疑脱有字。《難經集解》：按一脈上脱有字。細核一脈句，既與有六十首上下文義不屬，亦非脈有三部九候各句之總結，顯係有。應據貞竹玄節之説補有字。有一脈變爲四時即指春弦、夏鈎、秋毛、冬石也。此説有理。

〔4〕 自　《句解》本無。

〔5〕 是　《句解》本作視。是作祗解，即只是之意。王引之《經傳釋詞》卷八：是，猶祇也。《論語爲政》：今孝者，是謂能養，言祇謂能養也。是與祇同義。

〔6〕 肝脈、心脈、脾脈、肺脈、腎脈　參見第十難按語附五臟脈象表。

〔7〕 善《佚存》本、《本義》、《集覽》本并作潔。《玉篇冫部》：，俗絜字。《廣韻屑韻》：潔，經典用絜。是潔絜并同。絜通挈。《禮記大學》是以君子有絜矩之道鄭注：絜，挈也。李今庸：這裏當是字省疒旁而作挈，又借作絜。（《讀古醫書隨筆難經析疑一則》）按此説有理。《爾雅釋詁下》挈釋文：契，通作挈。亦作瘈、瘛。善，猶多也。《詩載馳》女子善懷鄭箋：善，猶多也。善即善瘈，謂多見瘈瘲抽搐之證。

〔8〕 齊左有動氣　《集覽》本齊作臍。按齊通臍。動氣指在臍部周圍自覺或他覺的搏動感或攻動感。

〔9〕 牢若痛　牢堅硬。《廣雅釋詁下》：牢，堅也。若義同而。

〔10〕 四肢滿　滿腫也。《素問本病論篇》：民病肢節腫滿。

〔11〕 癃　《本義》、《集覽》本并作淋。

〔12〕 溲便　《史記扁鵲倉公傳》：令人不得前後溲。《索隱》曰：前溲謂小便，後溲謂大便也。按，上文閉癃指小便，此溲便當指大便。

〔13〕 啘（y叶）　乾嘔，呃逆。滑夀注：啘，乾嘔也。《靈樞識雜病》丹波元簡注：噦，呃逆也。亦作啘。

〔14〕 噫　噯氣。《説文口部》：噫，飽出息也。

〔15〕 善思　《句解》本無。

〔16〕 善味　好食重味。加藤宗博：脾氣不足而食無味，故好思有味物也。（《盧經裒腋》）

〔17〕 當齊　《集覽》本齊下有上字。

〔18〕 洒淅　寒慄貌。《素問刺瘧論》：洒淅寒甚。

〔19〕 善恐善欠　原作喜恐欠。《本義》、《集覽》本并作善恐欠。吕廣注：其人善欠者故其善欠。故善恐。是吕注所據本作善恐善欠。按：恐與欠均爲獨立症候，更律以上文脾脈善噫、善思、善味文例，作善恐，善欠爲是，今據改。欠，人倦時張口吸氣，俗稱打呵欠。《儀禮士相見禮》：君子欠伸鄭玄注：志倦則欠，體倦則伸。

〔20〕 少　《本義》、《集覽》本并作小。按小少古通。《靈樞脹論》：痛引小腹，《太素脹論》作痛引少腹。

〔21〕 如　通而。《左傳莊公七年》星隕如雨杜預注：如，而也。

按語：對本難内容，滑伯仁認爲答語與問句不相符合，疑有闕文。他並引謝氏曰：此篇問三部九候以下共六件，而本經并不答所問，似有缺文。細考本難所述，主要目的在於闡明如何通過脈診與内外證合參以診斷疾病的問題，特别强調診察證候的重要性。至於三部九候等各種不同診脈法的具體内容和何者爲是，都不屬於本難討論的範圍。因此，當非闕文。

十七難

提要：本難列舉五種病證，説明脈與證相應與否，對預後判斷的重要意義。一般情況下，病證與脈象應當相符。如果出現相反的脈象，提示預後不良。突出了在某種情況下，脈診的重要性。

十七難曰：經言病或有死，或有不治自愈，或連年月〔1〕不已。其死生存亡，可切脈而知之耶？

然，可盡〔2〕知也。診病〔3〕若閉目不欲見人者，脈當得肝脈强〔4〕急而長，而反得肺脈浮短而濇者，死也。

病若開目而渴，心下牢者，脈當得緊實而數，反得〔5〕沉濡〔6〕而微者，死也。

病若吐血，復鼽衄血〔7〕者，脈當沉細，而反浮大而牢者，死也。

病若譫言妄語，身當有熱，脈當洪大，而反〔8〕手足厥逆，脈沉細而微者，死也。

病若大腹而泄者，脈當微細而濇，反緊大而滑者，死也。

〔1〕 年月　《句解》作歲。《集覽》本月下有而字。

〔2〕 盡　《脈經》卷五第五作具。

〔3〕 診病　《脈經》作設病者。

〔4〕 强　《脈經》作弦。

〔5〕 反得　《集覽》本此上有而字。

〔6〕 沉濡　《本義》濡作濇。《脈經》卷五第五濡作滑。《太平聖惠方》卷一扁鵲診諸反逆脈法無沉字。

〔7〕 血 《脈經》、《聖惠方》并無。

〔8〕 反　原脱。律以上下文例，據《本義》、《集覽》本、《脈經》、《聖惠方》等補。

按語：一、本難與十六難均討論切脈與審證相互參照的診斷法。十六難突出證，本難强調脈。兩者可互相補充，並領會其精神。在臨診中遇脈證不相符的情況時，根據具體情況，或舍脈從證，或舍證從脈，以作出診斷和判斷預後。

二、對問句中或有不治自愈，或連年月不已未見答語，疑有脱漏。滑夀云：此篇所問者三，答云可盡知也。而止答病之死證，餘無所見，當有闕漏。又丁錦曰：不治自愈即十三難之相生脈。或連年月即五十五難積聚病之相應。故曰可盡知也。可參考。

十八難

提要：本難討論三個問題：一、寸口脈中寸、關、尺三部脈位與全身上、中、下部位相配的診脈法。二、脈有三部，每部四經，根據十二經脈所屬五行相生關係的分配原則。三、積聚痼疾的脈象診斷。

十八難曰：脈有三部，部有四經，手有太隂、陽明，足有太陽、少隂，爲上下部〔1〕，何謂也？

然，手太隂、陽明金也，足少隂、太陽水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥隂、少陽木也，生手太陽、少隂火，火炎上行而不能下，故爲上部。手心主、少陽火，生足太隂、陽明土，土主中宫〔2〕，故在中部也。此皆五行子母更相生養者也。

脈有三部九候，各何所主之？

然，三部者，寸關尺也。九候者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至齊之有疾〔3〕也；下部法地，主齊以下〔4〕至足之有疾也。審而刺之〔5〕者也。

〔1〕 上下部　即寸口脈的寸部與尺部。寸爲上部，尺爲下部。

〔2〕 土主中宫　《句解》無。

〔3〕 主膈以下至齊之有疾　《句解》、《集覽》本、《醫心方》卷三膈下并無以字，之下并有上字。

〔4〕 齊以下　《集覽》本無以字。

〔5〕 審而刺之　刺，刺探、審候之意。《爾雅釋言》：探，試也。郭璞注：刺探嘗試。郝懿行疏：刺探，猶伺探也。《漢書丙吉傳》：至公車刺取。顔師古注：刺，謂探候之也。審而刺之即對病情證候之診察。

按語：一、對脈有三部九候至審而刺之者也一段原文《本義》引謝氏曰：此一節當是十六難中答辭，錯簡在此，而剩出脈有三部九候各何主之十字。此説可參。

二、三部九候的診法亦見於《素問三部九候論》，上部天在頭，中部人在上肢，下部地在下肢。乃屬於全身診脈法。本難以寸、關、尺、浮、中、沉稱爲三部九候，並以寸關尺三部分主人體上中下三部，這些理論都是獨取寸口診脈法的具體内容，是本經所首創，爲後世脈學的發展奠定了基礎。

三、本難寸口脈分部主要是指經脈與軀幹部位。根據經脈與臟腑的聯系，手少隂經屬心，手太陽經屬小腸，在寸部；足太隂經屬脾，足陽明經屬胃，在關部；足少隂經屬腎，足太陽經屬膀胱，在尺部。此六個臟腑的部位，已隱然可定。然足厥隂肝、手厥隂心主、手太隂肺以及大腸、膽、三焦等均未確定其具體部位。《脈經》卷一《兩手六脈所主五藏六腑隂陽逆順第七》引《脈法讚》云：肝心出左，脾肺出右，腎與命門俱在尺部。並提出心部在左手關前寸口，即手少隂經；肝部在左手關上，即足厥隂經；肺部在右手關前寸口，即手太隂經；脾部在右手關上，即足太隂經；腎部在左手關後尺中，即足少隂經，左屬腎，右爲子户，名曰三焦。此與本難所述，基本一致。後世醫家對左右手寸關尺的六部分配，主要根據《脈經》，但具體内容，略有出入。

人病有沉滯〔1〕久積聚，可切脈而知之耶？

然，診〔2〕在右脇有積氣，得肺脈〔3〕結，脈結甚則積甚，結微則氣微。

診不得肺脈，而右脇有積氣者，何也？

然，肺脈雖不見，右手脈當沉伏。

其外痼疾〔4〕同法耶？將異也？

然，結者，脈來去時一止，無常數，名曰結也。伏者，脈行筋下也。浮者，脈在肉上行也。左右表裏，法皆如此。假令脈結伏者，内無積聚；脈浮結者，外無痼疾；有積聚，脈不結伏；有痼疾，脈不浮結。爲脈不應病，病不應脈，是爲死病也。

〔1〕 沉滯　指沉伏體内積滯之病。《國語周下》：氣不沉滯而亦不散越韋昭注：沉，伏也。滯，積也。

〔2〕 診　《集覽》本此下有病字。

〔3〕 肺脈　有四種解釋：一、寸口脈之寸部。見本難上文，手太隂爲上部，上部即寸部。二、右手寸口脈之寸部。如丁錦曰：如右脇有積聚，應當右寸肺部得結脈。（《古本難經闡注》）。這是根據肺其治在右提出來的。三、指兩手寸口脈。見一難，寸口者，脈之大要會，手太隂之動脈也。四、指浮而短濇之脈象 《集注》楊康候注：診雖不得肺脈浮短而濇這是根據四難浮而短濇者，肺也。十三難、十七難等内容基本相同。可參閲十難附表。以上四説，均有所據，應加分析。據臨床實際，動而中止結脈之出現必三部一致，不可能單獨見於寸部或右寸部。故一、二兩説不可從。再查本經全書，凡言寸口脈者，均無稱肺脈者，本難稱肺脈，當非指寸口脈。又下文診不得肺脈、肺脈雖不見等，均不能以寸口脈加以解釋。故第三説亦不可從。今從第四説。肺脈結即寸口脈見浮濇而短的肺脈時，出現不規則之歇止脈。

〔4〕 痼疾　《説文疒部》：痼，久病也。徐大椿曰：痼疾，凡肌肉筋骨間久留不去之病皆是。（《難經經釋》）

按語：徐大椿曰：人病以下至末，與前文不類，疑是五十二難、五十五難、五十六難等難内錯簡。此説可參。